在BowTie分析模型中，我们以顶级事件为核心，向前分析导致其发生的可能原因（事故树分析），向后分析顶级事件发生后可能的后续事件（事件树分析），再针对性地设置屏障进行防控（瑞士奶酪模型）。

BowTie分析方法图

BowTie方法可以用于风险评估、风险管理和风险沟通（极为重要），旨在更好地说明特定风险的状况，帮助人们了解风险与组织事件的相互关系。

BowTie分析原理图

BowTie方法从危险源、顶级事件、威胁和后果的相互关系详细说明风险，用屏障来描述组织已采取何种措施来控制风险。荷兰CGE风险管理公司将该方法简化为一种实用的软件BowTieXP来实现，通过简化层次、注入色彩，进一步提升了BowTie方法的适用性。BowTieXP分析图示如下：

BowTieXP分析图

事故树、事件树模型各有侧重：事故树分析侧重于逻辑地分析事故的原因，对于其可能的后果及措施只字未提；事件树侧重于分析事件之后的衍生后果，却不提为什么发生，哪里出了问题及如何控制。而瑞士奶酪模型则仅停留在理论和思维层面，未能落实到风险控制中。

建立事故树和事件树都是为了量化风险，而BowTie风险分析更侧重于定性的风险分析和风险沟通。定量的事故树和事件树分析更适合于详细的以技术系统为导向的专项风险分析。

许多风险评估方法使用定量工具计算。这些方法适用于某些特定类型的设备，但对组织风险评估却意义不大。人类的预测能力不及机器，操作过程中各种因素（人的想法、设备、时间、天气、组织因素等）相互作用，使预测变得更为困难。要在如世界一般复杂的环境中对未来做出准确预测，可能性几乎为零。

在更加复杂的作业系统中，风险分析会受到人员和组织的影响。事故树和事件树分析有局限性，主要包括两大原因：第一，随着事故树和事件树变得越来越庞大、越来越臃肿、越来越复杂，将会导致该方法的应用人员难以理解和使用；第二，进行事故树或事件树分析的作业环境中，存在太多的变量、干扰和未知因素。例如，即使完全相同的装置，安装到不同的公司也可能有不同的故障率。如何处理设施和流程、作业人员及管理人员如何进行决策是无法被量化的。唯一的办法是对此类风险进行定性管理。而采用BowTie方法可以对复杂作业环境进行定性风险分析。

在许多组织中，因事故引发的某些后果代价太高，必须采取措施加以管理。因此，明智之举是做好“万全”的准备：设想可能出现的各种风险，并评估组织应对措施的准备情况。这正是BowTie方法和BowTieXP要帮您达成的目标。BowTie方法的优势在于其简单易用，“一图胜过千言万语”。

BowTie图表最早出现于1979年，在澳大利亚昆士兰大学的皇家化工学院（ICI）课程的危害分析（HAZAN）记录中发现了BowTie图表，但BowTie方法的确切起源方式和时间尚不明确。

皇家化工学院是英国的一个化工公司，在安全流程中引进了主要变更方法，这其中的部分变更方法被许多公司采用（如危险与可操作性分析、危害分析等）。皇家化工学院随后被阿克苏诺贝尔公司和亨斯迈集团并购。

随后，一起重大灾难事故的惨痛代价使得BowTie的必要性和价值再次被提到了专家、学者及企业管理人员的面前。

1988年发生在英国北海帕玻尔阿尔法平台的灾难性事故令油气行业大为震惊。卡伦爵士在调查报告中总结道“石油行业对危险源及其伴随的作业风险的认识太过欠缺，强烈要求深入了解表面上互相独立的事件和状况之间的因果关系，并建立控制这些危险源的系统方法。”

20世纪早期，荷兰皇家石油（壳牌集团）开始采用BowTie方法作为公司分析和管理“危险源与影响管理程序”的标准（HEMP, 1999）。壳牌促进了BowTie方法的广泛应用研究，并根据良好实践（Best Practice）的理解，为各项术语定义开发出一套严格的规则。

壳牌之后，BowTie方法迅速赢得了油气行业的支持，因为BowTie图表作为一个合适的可视化工具，有助于总体了解风险管理实践，而无需更改任何常用的系统。过去的十年，BowTie方法的发展也跨越了油气行业，进入航空、采矿、海运、化工、运输和医疗行业等等。

随着研究的深入，人们发现一个简明的系统框架是BowTie方法可以呈现出来的最佳成果。因此，现代的BowTie方法不再强调进行多层次的原因分析，取而代之的是简化的直接导致失控的原因威胁因素分析；放弃之前多层的后果事件分析，而是简化的后果事件分析，即：

（1） 事故树分析法：BowTie方法图表左侧的简化形式，展现出不同的场景导致公司对流程或危险失控的情形

（2） 事件树分析法：BowTie方法图表右侧的简化形式，展现了流程或危险一旦失控所产生的后果

（3） 屏障基础思维：只添加屏障的概念，大大简化了事故树和事件树

荷兰CGE 风险管理公司研发的BowTieXP 软件作出如下的改变，BowTie方法在各个行业、各个领域广泛应用：

（1） 简化：简化复杂的符号、与或门，不做量化的逻辑门运算

（2） 可视化：色彩化危害与后果

（3） 系统化：从关注细节失效到呈现系统风险全貌

  BowTie主要用于风险决策，从而满足组织内、外部监管机构或客户的要求。决策的方法有很多种，选择使用BowTie的原因是什么？

首先，BowTie的结构有助于小组集体讨论风险。其次，BowTie包含实际作业屏障、行为屏障和组织管理体系，因此BowTie是整体查看投入资源能否产生最大作用的理想方式。

但选择BowTie方法的最佳理由可能为——BowTie为组织内部各层级之间相互理解和沟通创建了一个清晰易懂的画面。一幅完整的与管理体系相连接的BowTie图表，就像一张目录图解——地图，展现了组织为控制主要风险而采取的所有措施。  

总之，使用BowTie进行风险管理的主要原因：

（1） 提供系统分析风险的框架思维

（2） 形成可视化的风险画面，提高风险沟通和认识

（3） 评价控制水平是否充分，可辅助决策（针对那些熟悉概念，但不确定风险程度是否低至合理可行作业或ALARP）

（4） 辅助识别投入资源产生最大影响的地点和方式

（5） 生成更易读懂和理解的风险画面

尽管BowTie大部分用于风险沟通，但BowTie呈现的静态信息可能每隔几年才会审查一次，这就造成了大量有用信息资源的浪费。我们观察到这样一种趋势，即越来越多的监管机构和公司正在加强对屏障绩效监控的关注。

日常屏障监控方法已有很多。问题在于如何从不同的来源收集可用信息，并将这些信息关联到屏障上。信息的来源有很多种，诸如审计、检查、作业许可系统、待维修事项、事故和险情调查。我们将更多的数据源与屏障相联，随后，对这些数据源进行互联，创建出可定期更新的BowTie图表，展现屏障当前的状态。较之于传统的风险评估，此处的定期是指相当短的时期，尽可能短期，每月更新一次甚至每小时更新一次。定期更新的BowTie可在日常作业中挖掘出更加动态的风险评估，而非将风险评估的印刷文件搁置在书架上积累灰尘。

风险评估的框架和过程都可以使用BowTie方法实现。基于屏障的BowTie风险评估方法，可以帮助组织回答以下三个问题：

（1） 是否清楚生产过程中哪里可能出现问题？

（2） 是否清楚我们有哪些措施可以防止这些问题出现？

（3） 是否清楚这些措施是否能够有效发挥作用？

BowTie是可以良好运用于作业环境的更高层次的分析方法。BowTie在不丢失作业环境前提下将图表简化为易于管理的程度。BowTie非常适用于创建显示组织风险和风险管理方式的概览。总之，BowTie方法的主要目标不在于定量分析，而是在各作业阶段进行风险沟通，提高风险意识。

最后一点的细微差别，BowTie和其他方法都是为了评估对剩余风险的容忍度，但各自采用的评估方式有所不同。

（1）用BowTie进行安全系统管理

BowTie图表创建成功之后就可以通过多种途径详细的分析屏障了。一个很好的办法就是识别并将各种管理活动与屏障链接。这个将清晰地告诉你如何保证屏障有效的工作，比如对系统硬件的维护。将管理体系用BowTie图形象化的展示出来能更详细的说明在公司中屏障是如何管理的。另外，屏障还可以显示职责，并考核职责完成情况，以及设置屏障的类型，甚至是屏障的重要性。那么就可以最大程度的来保证管理体系的有效性。

（2）风险识别（风险等级/危险源辨识研究）

风险识别即发现、确认和描述风险的过程。风险识别的目的在于生成综合的风险清单，并评估其（潜在）严重程度。危险源辨识是进行风险识别的著名方法之一。

（3）风险分析

BowTie图表能更好的理解可能的风险场景和细节，以及如何控制这些场景。根据场景的不同，分析可以是定性的、半定量的或定量的，或两者结合的。

BowTie图表的优势还在于风险沟通。通过过滤功能，可以很方便的实现数据筛选，并呈现给相关责任人或责任部门。

（4）风险评估和风险处理

在BowTieXP软件中，通过使用“风险矩阵”和“行动/任务”对固有风险进行评估并制定风险处理措施。

（5）监控和审查

确定BowTie图表中的屏障（即：计划阶段）并设置屏障（即：实施阶段）后，应进行检查确保屏障质量。可使用先行指标（如：审核结果）和后行指标（如：事故数据）来监控BowTie屏障并关闭戴明环（计划Plan、执行Do、检查Check、处理Act）。

  石油和天然气行业可以说是风险管理、评估和分析的早期使用者之一。很多我们现在所熟悉的方法和技术都是来源于这个行业（比如BowTie，Tripod-Beta）。同时它也引导着其他行业关注风险管理。直至今天，石油和天然气行业仍然是使用BowTieXP 的最大用户。

烃类物质的危险性很高。以往该行业的重大事故让人们充分认识到风险管理应该是工作的重要部分，这在油气行业的每一个部分都是必须的，包括上游和下游各行业。因此在油气行业，BowTieXP软件已成为风险管理者的必备工具。

BowTieXP的另外一个突出优点是客户可以将审核及事故调查的数据导入BowTie图表，即BowTieXp不仅可以进行风险分析和识别，更重要的是利用风险分析和识别的数据进行评估和审核，也就是说BowTieXP可以完成整个风险管理功能，具有完整性、系统性和一体性，是其他风险相关软件所没有的。

作为CGE的中国唯一最大代理商，深圳市佳保安全股份有限公司已登录中国新三板（号码：831231）专注于安全培训和咨询服务十余年，公开出版安全管理类书籍20多本，具有非常资深的安全管理经验。

佳保安全致力在中国推广中文版的BowTie方法应用和培训。目前，我们在中国提供的服务包括：

（1）Bowtie 方法的培训课程，2天或3天班，内容包括BowtieXP软件的使用和提供试用账号

（2）Bowtie方法在企业内部使用的咨询专家现场辅导

（3）BowtieXP系列软件的购买及后续服务 

佳保安全的优势除了语言方面，还在于它不但能帮学员了解和熟悉Bowtie方法的逻辑，并能透彻地与国内风险管理概念和系统区别，使学员不会产生混淆和迷惑，让具有中国管理思维的学员很好地理解软件并应用于实际。